INSCHRIJFFORMULIER

Indien nodig aankruisen (0), doorhalen wat niet van toepassing is (*) of invullen (…..) a.u.b.

A. Aanmelding

1. AMV/Oriëntatieklas

0 locatie Muziekschool 0 locatie Plaswijckschool (Bloemendaal/Plaswijck) 0 locatie ’t Carillon (Goverwelle)

2. Klassikale blokfluitles/gitaarles* (naam school invullen a.u.b)

0 1^e voorkeur basisschool:…………………………………………………………………………………….....

0 2^e voorkeur basisschool:………………………………………………………………………………………..

3. Instrumentale en vocale lessen

0 accordeon	0 gitaar (akoestisch)	0 orgel (elektronisch)	0 trompet
0 bariton	0 gitaar (bas)	0 orgel (kerk)	0 tuba
0 blokfluit (alt)	0 gitaar (elektrisch)	0 piano	0 viool
0 blokfluit (sopraan)	0 harp	0 saxofoon (alt)	0 viool (alt)
0 bugel	0 hobo	0 saxofoon (tenor)	0 zang (algemeen)
0 cello	0 hoorn	0 slagwerk	0 zang (pop)
0 cornet	0 keyboard	0 slagwerk (Afrikaans)
0 dwarsfluit	0 klarinet	0 trombone

4. Lessoort: Deze wordt door de Muziekschool bepaald, zie pagina 7 (opbouw van lessen)

en pagina 14, punt 03 (reglement).

Met de aangegeven lessoort wordt waar mogelijk rekening

0 individuele les: 30 min. per week; alleen voor gevorderden

0 individuele les: 30 min. per 2 weken; alleen voor gevorderden

0 groepsles 2 personen: 40 min. per week

0 groepsles 3 tot 6 personen: 40 min. per week

0 zang- en stemvorming voor beginners

5. Huur

Ondergetekende wil wel/niet* een instrument huren

6. Instrumentale Introductielessen

Instrument:……………………………………………………..

7. Knipkaart

0 instrument:……………………………………………………..

0 zang

8. Deelname ensemble/orkest

Ensemble/orkest:…………………………………………………instrument:…………………………………..

B. Gegevens leerling

Achternaam:……………………………………………………………………………………………………m/v*

Voorletters:…………………………Roepnaam:………………………………………………………………….

Straat:………………………………………………………………………………………………Huisnr.:……...

Postcode:…………………………..Woonplaats:………………………………………………………………..

Tel.nr. (privé):…………………..........(werk):………………………………..(mobiel)………………………….

E-mailadres:………………………………………………………………………………………………………...

Geboortedatum:…………………………………………………………………………………………………….

Eventueel eerder genoten muziekonderwijs:…………………………………………………………………....

Is leerling van (naam school invullen a.u.b.)

Basisschool:………………………………………………………………………………………..Groep:………

Voortgezet onderwijs:………………………………………………………………………………Klas:………..

Opmerkingen:……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………..

C. Gegevens betaler (dit gedeelte altijd invullen a.u.b.)

Achternaam:…………………………………………………………………………………………...dhr./mevr.*

Voorletters:………………………..

Straat:………………………………………………………………………………………………Huisnr.:……...

Postcode:……………………….Woonplaats:……………………………………………………………………

Tel.nr. (privé):…………………..........(werk):………………………………..(mobiel)………………………….

E-mailadres:………………………………………………………………………………………………………...

Opmerkingen:……………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………..

D. Machtiging

Ondergetekende machtigt de Muziekschool Gouda het lesgeld in één/drie/tien* termijn(en) via automatische incasso (bij betaling in drie of tien termijnen verplicht) af te schrijven van (post)bankrekeningnummer:…………………………………………………………

Handtekening:

E. Ondertekening

Ondergetekende verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met het Reglement en de Betalingsvoorwaarden van de Muziekschool Gouda.

Datum:…………………………………Plaats:……………………………………………………………………

Handtekening (indien minderjarig die van ouder/verzorger):